Имя, фамилия лица, предоставляющего сообщение (если Вы не хотите указывать свои данные - укажите Аноним)*

Телефон лица, предоставляющего сообщение*

Электронная почта лица, предоставляющего сообщение*

Инициалы лица, у которого появились побочные реакции

Укажите возраст лица, у которого появились побочные реакции

Лекарственные препараты, которые, по Вашему мнению, могли вызвать побочные реакции


(название препарата, лекарственная форма, доза и способ применения, дата начала приема)

Согласие на сбор и обработку персональных данных